慢性乙型肝炎抗病毒治疗的长期管理

 

    众所周知，我国是肝炎大国，尤其是乙肝病毒（HBV）感染率最高。乙型肝炎是一种全球性传染病，全世界乙肝病毒表面抗原（HBsAg）携带者超过2.8亿，据统计，我国1-59岁人群HBsAg携带率约为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg携带率为0.96%，现有慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约达2000万例。世界卫生组织报道，在全球3.5亿慢性乙型肝炎患者中，每年约100万人死于HBV感染所致的肝硬化和原发性肝癌。显然,积极给予治疗，延缓疾病进展，降低肝硬化、肝癌发生风险是慢性乙型肝炎治疗的重任。所以说慢性乙型肝炎抗病毒的治疗是长期的，是需要进行长期管理的。

    其一、HBV复制效率高；其二、HBV复制模板共价闭合环状DNA（cccDNA）半衰期长;其三、干扰素和核苷酸类似物均不能完全阻止cccDNA的合成；其四、大多数患者不能彻底清除病毒，而只能抑制病毒复制；其五、长期有效抑制HBV-DNA可延缓和逆转肝纤维化；其六、长期抗病毒治疗可减少肝硬化、肝细胞癌发生风险；最后一点可减少复发机率。因此，慢性乙型肝炎治疗实际上是一个长期管理过程。

    2010年，中华医学会对《慢性乙型肝炎防治指南》做了进一步修订，特别需要注意的是慢性乙型肝炎长期治疗目标也发生了改变。

  2005年中国慢性乙型肝炎防治指南：最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死和肝纤维化……

  2010年中国慢性乙型肝炎防治指南：最大限度地长期抑制HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化……

    新版指南删除“消除”二字，更准确认识到HBV病毒感染的难以根除性。

    所以提醒慢性乙型肝炎患者：为达到最终治疗目标“慢性乙型肝炎患者”需要长期管理。

    首先，我们要询问病史、HBV复制状态、生化、血细胞计数，病程和病期等；其次，我们要对患者进行初始评估，明确治疗指征，为药物选择提供依据；第三，相关危险因素如HBV感染家族史、HCC家族史、是否合并其他病毒感染、致肝损用药史、酗酒史等；第四，B超和CT影像学检查以及必要的肝活检病理学诊断；第五，评价每种治疗方案适应症、风险/收益、优/缺点、治疗费用以及可能存在的问题。

     特别提示：治疗中的监测应注意疗效评价、安全性、耐药、依从性等，一旦监测结果异常，应及时进行评估，予以挽救治疗。停药后监测和复发再治疗，是长期管理的热点和难点，一旦发生耐药，建议尽早加用无交叉耐药的。另一种核苷酸类似物进行联合治疗。

    HBV复制是肝损伤和疾病进展主要驱动因素，因此我们治疗的主要目标：最大限度地长期抑制HBV。

    友情提醒慢性乙型肝炎患者：目前抗病毒药物只能抑制病毒复制，不能完全消除病毒，特别是不能消除cccDNA的合成。因此治疗需要一个长期的过程。

    我们的近期目标是：获得初始应答，首先是HBV DNA不可检出和（或）HBeAg血清学转换；其次是ALT正常和防止肝功能失代偿，治疗期间和治疗后，确保“维持/持续应答”；再一点是减轻肝脏坏死性炎症和纤维化。最终和长期目标：获得“持续应答”，防止肝功能失代偿，减轻或阻止进展为肝硬化和（或）肝细胞癌，改善生存质量，延长生存期。